3月24日是世界防治結(jié)核病日，今年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的主題是“是的!我們可以終結(jié)結(jié)核病! ”。

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結(jié)核病是僅次于新型冠狀病毒（COVID-19）的第二大致死性傳染病，位列全球死因第13位，每年造成約160萬人死亡。同時，它也是艾滋病病毒（HIV）感染者的“頭號殺手”以及與抗菌素耐藥相關(guān)的主要致死性傳染病。

新冠全球大流行逆轉(zhuǎn)了多年來在抗擊結(jié)核病方面取得的進(jìn)展。去年，WHO報告結(jié)核病和耐藥結(jié)核病患者人數(shù)增加，死亡人數(shù)也有所增加，這是近二十年來的第一次。

面對新挑戰(zhàn)，第67屆世界衛(wèi)生大會確定的“2035年全球終止結(jié)核病”的目標(biāo)并沒有變，這意味著到2025年各國需要付出更大努力以完成三方面里程碑目標(biāo)：發(fā)病率到2025年減少50%；死亡人數(shù)到2025年減少75%；在災(zāi)難性支出方面目標(biāo)為0。

“2023年是我們推進(jìn)終止結(jié)核病議程的機(jī)會。”WHO全球結(jié)核病規(guī)劃主任Tereza Kasaeva博士稱。在“世界防治結(jié)核病日”到來之際，WHO23日發(fā)文宣布，在2023 - 2027年期間擴(kuò)大世衛(wèi)組織總干事結(jié)核病旗艦倡議的范圍，以支持在到2030年終結(jié)結(jié)核病和實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋方面快速取得進(jìn)展。

該倡議呼吁，以2018-2022年取得的進(jìn)展和吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為基礎(chǔ)，各國迫切需要增加國內(nèi)和國際對結(jié)核病服務(wù)、研究和創(chuàng)新的投資，特別是對新疫苗開發(fā)的投資。與此同時，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，要增加對結(jié)核病的服務(wù)和規(guī)劃，將其視為衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，以支持基層衛(wèi)生保健和大流行時期的防范與應(yīng)對。

近年來，中國結(jié)核病防治取得顯著成效，通過積極推廣新診斷技術(shù)、新治療方案和新管理工具，結(jié)核病患者治愈率始終保持在90%以上。

但作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，中國結(jié)核病防控形勢依然嚴(yán)峻。根據(jù)前述WHO報告，中國2021年新發(fā)結(jié)核病患者雖較上年減少6.2萬，但依然有約78萬例，結(jié)核病負(fù)擔(dān)位居全球第三位；同時，中國當(dāng)年新增耐藥結(jié)核病患者1.68萬，依然位列30個耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家名單中。

為了實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病”目標(biāo)、回應(yīng)前述WHO提出倡議，中國在結(jié)核病防治方面還存在哪些短板？重點(diǎn)應(yīng)如何發(fā)力？對于上述問題，第一財(cái)經(jīng)對話了比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會北京代表處高級項(xiàng)目官桓世彤和國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任，深圳市第三人民醫(yī)院肺病醫(yī)學(xué)部主任盧水華。

“是的!我們可以終結(jié)結(jié)核病! ”

第一財(cái)經(jīng)：根據(jù)去年的全球結(jié)核病報告，多年來首次報告結(jié)核病患者數(shù)和耐藥結(jié)核病患者數(shù)雙雙增加。你怎么看待這一背景下，在今年世界防治結(jié)核病日，WHO提出的這一充滿信心的主題？作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，中國可以持這樣樂觀的態(tài)度嗎？

盧水華：WHO這一主題的提出，我認(rèn)為有至少三點(diǎn)考慮。

第一，雖然新冠疫情干擾了結(jié)核病防治的醫(yī)療服務(wù)，全球控制結(jié)核病的步調(diào)被打亂，但 “2035年全球終止結(jié)核病”的目標(biāo)始終沒有改變。面對更艱巨的目標(biāo)，需要各國政府和社會凝聚共識，加大決心和投入。

第二，三年新冠疫情防治中總結(jié)出來的一些經(jīng)驗(yàn)做法或可成為結(jié)核病防治工作加速推進(jìn)的一個契機(jī)。比如，新冠疫情提升了各地核酸檢測的能力，也讓通過分子檢測診斷傳染病的意識更加深入人心。在此之前，中國多地尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往沒有耐藥性快速分子檢測診斷網(wǎng)絡(luò)布局。

第三，我們應(yīng)該看到，無論是從國內(nèi)還是從國際上看，結(jié)核病控制的手段和策略都是成熟并仍在不斷更新，這足以達(dá)到從源頭上減少結(jié)核病患者的新增并增加存量結(jié)核病患者的治愈率的目的。但結(jié)核病防治不僅僅是個臨床醫(yī)學(xué)問題，也是個公共衛(wèi)生問題，需要政府自上而下地加大政策的傾斜和投入，將結(jié)核病防治視為一個優(yōu)先考慮的社會議題。如果可以做到這一點(diǎn)，中國會更接近遠(yuǎn)景目標(biāo)。

桓世彤：到2030年消除結(jié)核病是聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDG）之一。WHO制定的《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》的目標(biāo)是，到2030年，以2015年為基線，把發(fā)病率降低80%，發(fā)病率絕對值降到十萬分二十以下。雖然中國在消除結(jié)核病方面的進(jìn)展領(lǐng)先于世界上所有其他結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，但仍算是一個結(jié)核病發(fā)病率“中等”的國家，發(fā)病率要從“十萬分之六十”降到“十萬分之二十”，挑戰(zhàn)依然很大。

要實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的目標(biāo)，一方面要繼續(xù)加強(qiáng)改進(jìn)結(jié)核病服務(wù)模式?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》就對結(jié)核病防治提出了明確要求，要求“建立結(jié)核病防治綜合服務(wù)模式，加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核篩查和監(jiān)測，規(guī)范肺結(jié)核診療管理”。另一方面也要加強(qiáng)結(jié)核病相關(guān)藥物和診斷工具的研發(fā)工作，這樣才能在常規(guī)工作的基礎(chǔ)上通過技術(shù)創(chuàng)新進(jìn)一步加速目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

我相信只要中國繼續(xù)堅(jiān)定承諾，從結(jié)核病篩查、診斷、預(yù)防和治療等多個環(huán)節(jié)入手，積極主動開展防治，我們有機(jī)會實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的目標(biāo)。

耐藥結(jié)核病控制要提高基層和綜合醫(yī)院篩查能力

第一財(cái)經(jīng)：耐藥結(jié)核病患者的疾病負(fù)擔(dān)重、依從性不足，而中國長期以來是耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，且不同地區(qū)耐藥結(jié)核病控制情況差異顯著。針對耐藥結(jié)核問題，2023年2月17日，國家疾控局、國家衛(wèi)健委也聯(lián)合發(fā)文提出“進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥結(jié)核病防治工作”。那么，你認(rèn)為，現(xiàn)階段，中國耐藥結(jié)核病防控的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)有哪些？如何推動解決？

盧水華：首先，我希望政府部門和社會公眾引起重視的一點(diǎn)是，從長期來看，加大有效疫苗和經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)的藥物創(chuàng)新，是很重要的。但現(xiàn)階段更加經(jīng)濟(jì)可行的耐藥結(jié)核病控制重點(diǎn)是關(guān)口前移，提高結(jié)核病的早診早治水平。換言之，作為一種慢性傳染病，如果只是治好幾個耐藥結(jié)核病患者，但是社會上還在不斷的新發(fā)病例，乃至造成傳播，這將會帶來不可估量的社會成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

明確了這一點(diǎn)，再來看耐藥結(jié)核病控制問題，可以歸總為兩個重點(diǎn)：一是如何盡早發(fā)現(xiàn)耐藥病人；二是如何讓耐熱結(jié)核病患者獲得比傳統(tǒng)治療方案更短且療效更佳的治療方案。

近年來，我國結(jié)核病新發(fā)病例大概在70-80萬人之間，其中，耐藥結(jié)核病占比約1/20左右。理論上每年應(yīng)該需要篩查出幾萬人的耐藥結(jié)核病患者。但現(xiàn)實(shí)是，只能發(fā)現(xiàn)其中的1/3-1/10，沒有發(fā)現(xiàn)的耐藥結(jié)核病患者會加重疾病的社區(qū)傳播風(fēng)險。

更令人擔(dān)憂的是，沒被主動篩查出的結(jié)核病患者在高危人群中傳播。在上海和深圳工作期間，我都曾開展過一項(xiàng)調(diào)研工作，就是對住院患者進(jìn)行結(jié)核病摸底篩查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有呼吸科住院病區(qū)沒被發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者占3％，有的則高達(dá)10％-13％，如果這些患者和肺炎甚至肺癌等住院患者住在同一個病區(qū)，就會造成風(fēng)險較大的醫(yī)院內(nèi)部傳播。

對此，我想提出四點(diǎn)建議，這四點(diǎn)建議不僅適用于敏感結(jié)核病“早發(fā)現(xiàn)”，對于耐藥結(jié)核病的控制亦也尤為關(guān)鍵：

第一，加大對地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病宣教，其中對于綜合型醫(yī)院，篩查技術(shù)和條件是現(xiàn)成可及的，問題在于是否會主動使用；對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如有還不具備篩查能力者，那么則需要加大投入；

第二，如果經(jīng)費(fèi)許可，國家應(yīng)該提供相關(guān)風(fēng)險人群的免費(fèi)篩查服務(wù)，增加患者的服從性。目前，深圳三院剛剛開設(shè)了一個結(jié)核病免費(fèi)篩查門診。只要懷疑自己有患病風(fēng)險，均可以來此進(jìn)行免費(fèi)檢測。

第三，讓基層擁有更簡單可行的篩查技術(shù)，快速分子診斷就是關(guān)鍵技術(shù)之一。同時，國家應(yīng)投入資金，支持解決分子檢測在儀器設(shè)備上的“卡脖子”問題，盡快研發(fā)或生產(chǎn)出自主可控的檢測設(shè)備。通過源頭上減低成本，讓結(jié)核病早篩工作可以更順暢地鋪開。

第四，結(jié)核病的早篩早診亟需法治支撐。

至于如何縮短耐藥性結(jié)核病和敏感性結(jié)核病的療程，是醫(yī)生和科學(xué)家一直努力的方向，也已看到了不少成果。近年來，國際和國內(nèi)都出現(xiàn)了許多針對耐多藥、敏感性結(jié)核病的短程化療、全口服方案的研究。

國際上剛剛完成了一項(xiàng)突破：敏感性結(jié)核病的療程已經(jīng)從6個月縮短至4個月，療程減少了三分之一。目前，我們也在推進(jìn)研究縮短耐多藥結(jié)核病療程的可行性。如果推進(jìn)順利，相信很快這類病人的治療時間也可以縮短到6個月以下，四個月也有可能是可行的。

再擴(kuò)展開來說，對于沒有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的潛伏感染人群的預(yù)防性治療，其療程的縮短也取得了很大的進(jìn)步。以往我們的結(jié)核病預(yù)防性治療需要9個月療程，目前已經(jīng)縮短至3個月（PREVENT TB研究），而且不需要每天用藥，僅需一周用藥一次，共12次治療；該方案已經(jīng)在國內(nèi)外得到推廣。此外，每天服藥的方案也縮短至28天療程；我們正在開展一些研究，希望能將療程進(jìn)一步縮短到14天。

此外，從耐藥結(jié)核病病人的治愈率來看，存在明顯的區(qū)域差異，這與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者的疾病負(fù)擔(dān)更重有關(guān)，建議整合中央財(cái)政補(bǔ)助資金、醫(yī)療保障、和地方財(cái)政等資源，對結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病患者予以兜底支持，最大程度減輕患者負(fù)擔(dān)。同時，建議將如貝達(dá)喹啉這種抗耐藥結(jié)核新藥，納入甲類醫(yī)保。

桓世彤：有調(diào)查研究顯示，在中國一些地市普通結(jié)核病人家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的比例超過50%，對耐多藥結(jié)核病人家庭而言，這一比例更是超過了80%。很多耐多藥結(jié)核病患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不能開始治療，或不得不中斷治療。

2009年起，基金會與國家衛(wèi)生健康委員會開展中蓋結(jié)核病項(xiàng)目之際，就力圖通過與國內(nèi)多部門伙伴協(xié)作，從創(chuàng)新籌資和支付方式入手來解決結(jié)核病患者災(zāi)難性支出的難題。

截至疫情前，中蓋結(jié)核病項(xiàng)目在早期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，2016-2019年間，進(jìn)一步把結(jié)核病多渠道籌資方式推廣到了浙江、吉林和寧夏，采取醫(yī)保先行、民政補(bǔ)助、政府兜底的措施，確保實(shí)現(xiàn)了普通結(jié)核病患者自付診療費(fèi)用不超過30%、耐多藥患者自付比例不超過10%的目標(biāo)。

2021年，國家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文把結(jié)核病列入門診特慢病范圍，參照住院管理支付，結(jié)核病報銷比例可以達(dá)到70%以上。

目前，我們正在與國家醫(yī)保研究院合作開展結(jié)核病住院和門診服務(wù)捆綁支付改革政策研究和試點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用，最終實(shí)現(xiàn)中國全部結(jié)核病患者家庭都能在不受經(jīng)濟(jì)條件影響的情況下完成結(jié)核病治療。

中國結(jié)核病領(lǐng)域第一個創(chuàng)新藥已進(jìn)入臨床三期

第一財(cái)經(jīng)：蓋茨基金會一直致力于加速發(fā)現(xiàn)和開發(fā)針對結(jié)核病的新型候選治療藥物。相關(guān)工作有哪些最新進(jìn)展？中國新藥研發(fā)情況如何？

桓世彤：蓋茨基金會一直重視和伙伴合作研發(fā)新的結(jié)核病藥物和全新的短程治療方案。

蓋茨基金會通過兩個平臺開展合作，一個是2012年成立的結(jié)核病新藥加速器（TB Drug Accelerator (TBDA)）促進(jìn)新藥的開發(fā)，另一個是2019年成立的加速創(chuàng)新結(jié)核治療方案項(xiàng)目（Project to Accelerate Novel TB Regimen Development(PAN-TB)）推動全新的短程治療方案的研發(fā)。

中國在結(jié)核病新藥研發(fā)方面也有了很大的進(jìn)步，全球健康藥物研發(fā)中心(GHDDI)是TBDA的成員，積極開展臨床前結(jié)核創(chuàng)新藥物的研發(fā)；中國結(jié)核病領(lǐng)域第一個創(chuàng)新藥，上海嘉坦的舒達(dá)吡啶也進(jìn)入了臨床III期研究。