新冠抗病毒藥物是基層救治的關(guān)鍵。日前，阿茲夫定片經(jīng)國(guó)家醫(yī)保談判降價(jià)至175元/瓶，且正陸續(xù)覆蓋國(guó)內(nèi)更多的基層鄉(xiāng)村衛(wèi)生室。

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在日前舉辦的一場(chǎng)“鄉(xiāng)村暖冬計(jì)劃”村醫(yī)新冠防止培訓(xùn)上，海南省人民醫(yī)院感染科主任林鋒、上海瑞金醫(yī)院藥劑科主任卞曉嵐等多位一線專(zhuān)家也提出了阿茲夫定在臨床時(shí)，需要基層村醫(yī)掌握的規(guī)則和注意事項(xiàng)。

問(wèn)題一：阿茲夫定具體的用法用量是哪些？有哪些適用人群？特殊人群有哪些注意事項(xiàng)？

卞曉嵐：對(duì)于確診新冠的患者，由于他起病的前5天是病毒復(fù)制的高峰期，因此推薦盡早（尤其是在黃金72小時(shí)內(nèi)）使用阿茲夫定。而對(duì)于老年合并有基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷患者、肥胖、重度吸煙等新冠病毒感染者（包括一些肺炎且肺外表現(xiàn)嚴(yán)重的），他的重癥死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高，也應(yīng)盡早啟動(dòng)使用。

用法用量上，首先，阿茲夫定的推薦治療劑量為每次5毫克（也就是5粒），每天1次，；其次，用法上需要在空腹時(shí)整片吞服，特殊情況下可以搬開(kāi)、碾碎或者溶解后鼻子使用。再次，要注意阿茲夫定用于治療新冠病毒的療程一般為7~14天，不宜超過(guò)14天。一般在臨床癥狀消失且第二次核酸或者三次抗原轉(zhuǎn)陰以后可以考慮停藥。出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)即刻停藥、即刻就醫(yī)。

阿茲夫定批準(zhǔn)的新冠適應(yīng)癥僅限于成人患者，也基于臨床前的生殖毒性研究，不建議在妊娠期和哺乳期的患者使用。

對(duì)于育齡期女性，建議治療期間和治療結(jié)束后的4天里內(nèi)采取有效的避孕措施；對(duì)于老年人，是要根據(jù)身體情況以及肝腎功能等來(lái)選擇用藥以及用藥的劑量；對(duì)于兒童，目前缺乏該藥物應(yīng)用的相關(guān)研究，不建議使用。

對(duì)于肝功能不全者，建議中重度肝功能損傷者慎用阿茲夫定治療；對(duì)于慢性乙肝者，使用阿茲夫定的過(guò)程中需要聯(lián)用抗病毒力強(qiáng)、耐藥率低的藥物如恩替卡韋、恩諾福韋、丙酚替諾福韋等，并在用藥過(guò)程中隨訪肝功能、HBV-DNA定量等；對(duì)于腎功能不全的者，建議中度腎功能不全患者（eGFR 30-60mL/min/1.73㎡）減量使用，每次3mg，重度腎功能損傷患者（eGFR 小于30mL/min/1.73㎡）慎用阿茲夫定治療；對(duì)于曾經(jīng)患有胰腺炎的患者也應(yīng)慎用阿茲夫定治療。

問(wèn)題二：阿茲夫定有哪些藥物相互作用？

卞曉嵐：由于阿茲夫定為P-糖蛋白(P-gp)底物及弱效P-gp誘導(dǎo)劑，對(duì)于一些合并其他的疾病，需要合用其他藥物的患者應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

比如，房顫患者常使用的口服抗凝藥達(dá)比加群酯，它也是批糖蛋白的底物，如果聯(lián)合阿茲夫定的使用，可能會(huì)增加達(dá)比加群酯的血藥濃度。因此，建議在有條件的情況下，對(duì)于患者的關(guān)鍵治療藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

再比如，阿茲夫定與P-糖蛋白抑制劑、以及P-糖蛋白誘導(dǎo)劑合用時(shí)，也可能會(huì)增加或者降低阿茲夫定的血藥濃度，臨床上我們需要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并做相應(yīng)的一些處置。

問(wèn)題三：基于阿茲夫定不適用于肝腎功能不全的新冠患者，但在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室不能診斷肝腎功能的好與壞，僅憑患者口頭描述就開(kāi)藥會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這種情況應(yīng)該如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？

卞曉嵐：從一個(gè)藥物的臨床使用上來(lái)講，需要特別關(guān)注一些特殊患者的情況，對(duì)于患者是否存在肝腎功能不全的情況，也應(yīng)該通過(guò)更多的檢查來(lái)明確。但如果在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室沒(méi)有這方面條件，也可以通觀察患者的體貌、體征以及詢(xún)問(wèn)其一些基本情況來(lái)進(jìn)行初步判斷。

具體來(lái)說(shuō)，臨床上，可以觀察患者的面容是否存在有一些水腫、貧血的狀態(tài)，以及患者是否會(huì)有泡沫尿、夜尿等。同時(shí)，還可以觀察患者的皮膚、眼睛薄膜的顏色，以及去詢(xún)問(wèn)他是否有一些右上腹的脹痛等。這些都可以結(jié)合著去判斷他的腎功能情況。

如果認(rèn)為患者有肝腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，在用藥時(shí)就應(yīng)該抱有謹(jǐn)慎態(tài)度。值得注意的是，對(duì)于一些高齡患者，他們也特別容易出現(xiàn)肝腎功能的減退，這時(shí)也應(yīng)該謹(jǐn)慎地開(kāi)具處方。

如果實(shí)在沒(méi)有辦法去確認(rèn)一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查的時(shí)候，這時(shí)，我們就需要在為患者開(kāi)具處方時(shí)，同步完善好相關(guān)的病史記錄。對(duì)于一些評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后給到阿茲夫定用藥的患者，也應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)和觀察他用藥后的持續(xù)情況，一旦遇到問(wèn)題要及時(shí)和上級(jí)單位進(jìn)行處理。

問(wèn)題四：在使用阿茲夫定后，有人會(huì)出現(xiàn)有一些心慌、惡心等反應(yīng)。如何確定哪些反應(yīng)是正常的，哪些反應(yīng)不正常且需要停藥？

卞曉嵐：阿茲夫定的說(shuō)明書(shū)里列舉了可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的情形，這也是阿茲夫定比較常見(jiàn)的反應(yīng)，但是患者一般是可以耐受的，這時(shí)是可以持續(xù)去使用的。

同時(shí)，阿茲弗定獲批用來(lái)治療新冠適應(yīng)癥的療程比較短，在7~14天，一般在第10天的時(shí)候，其實(shí)就是可以達(dá)到療效了。因此，如果新冠的相關(guān)癥狀消失，并在兩次核酸或三次抗原轉(zhuǎn)陰以后，患者可以及時(shí)停藥，這些惡心、嘔吐等不良反應(yīng)在停藥后是可以消失的。

另外，對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，還應(yīng)做一個(gè)判斷，即惡心、嘔吐是否是由阿茲夫定導(dǎo)致的？有條件的話，建議患者可以完善相關(guān)的血液性檢查，這也可以更好地去明確時(shí)哪一種情況導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)生可以權(quán)衡阿茲夫定使用的獲益和風(fēng)險(xiǎn)（是否獲益大過(guò)風(fēng)險(xiǎn)），來(lái)決定是否持續(xù)用藥或者停藥，當(dāng)然也需要做更多的一些評(píng)估，和患者教育和告知的工作。

問(wèn)題五：高血壓、高血糖、高血脂的“三高人群”是否可以服用阿茲夫定？ 

林鋒：不能使用阿茲夫定的情形包括：對(duì)于阿茲夫定過(guò)敏的，有中重度肝腎功能損害的，孕婦和哺乳期女性，以及未成年人等，這些是主要的人群。

三高人群不是阿茲夫定禁忌癥，因此是可以服用的。但由于高血壓本身屬于一個(gè)高危人群，加上如果又是老年人，感染新冠后就屬于可能會(huì)進(jìn)展成重癥的高危人群。對(duì)于這些患者，要在控制其基礎(chǔ)病的同時(shí)，在沒(méi)有上述禁忌癥的情況下可以服用阿茲夫定。

問(wèn)題六：二次感染的新冠患者，是否可以服用阿茲夫定？診療過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)？ 

林鋒：復(fù)陽(yáng)的病人在這一波疫情感染中肯定是存在的。對(duì)于一個(gè)前期治療后好轉(zhuǎn)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次出現(xiàn)癥狀且檢查為陽(yáng)性的病人，如果他沒(méi)有阿茲夫定相關(guān)禁忌癥，復(fù)陽(yáng)后是完全可以再次服用的。

由于阿茲夫定的作用機(jī)制，是作用在新冠病毒mRNA的抑制上，目前我們還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在這一層面出現(xiàn)耐藥，但還需要更多循證醫(yī)學(xué)的觀察。