銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，中國健康險(xiǎn)歷經(jīng)10年高速增長，保費(fèi)規(guī)模近9000億元，占整體商保市場的19%，增速位居各大險(xiǎn)種之首。

但在健康險(xiǎn)的分類中，近兩年有一個(gè)明顯趨勢是其增長中心已由重疾險(xiǎn)向醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。波士頓咨詢公司（BCG）近日發(fā)布的報(bào)告顯示，2021年醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入接近4000億元，在健康險(xiǎn)中占比從32%增至45%。盡管商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)市場長期向好，但BCG認(rèn)為，在下一個(gè)發(fā)展黃金期內(nèi)，簡單的規(guī)模增長已經(jīng)難以在日趨白熱化的競爭中脫穎而出。國內(nèi)險(xiǎn)企需要有節(jié)奏、分階段地實(shí)施五大領(lǐng)域的變革發(fā)展，在醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)進(jìn)一步破局。

“未來，受到需求、政策和醫(yī)療創(chuàng)新三大因素持續(xù)驅(qū)動(dòng)，中國商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)市場長期向好。”BCG表示。

(資料圖)

具體來說，中國醫(yī)療保障仍存在個(gè)人自付比例高、醫(yī)保支付壓力大、商保滲透不足三大問題，因此需求缺口突顯；同時(shí)，自2020年起，政府積極推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，明確2025年商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模力爭達(dá)到兩萬億元的階段性目標(biāo)，政策推動(dòng)中國醫(yī)療保障體系在中長期由“沙漏型”向“金字塔型”演變；而在醫(yī)療創(chuàng)新方面，診療路徑升級，支付工具應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)療管理更加兼顧療效和成本。隨著新藥加速上市、創(chuàng)新療法突破、數(shù)字化工具逐漸成熟，健康管理方式越加多元化差異化。

盡管發(fā)展前景大好，然而BCG也認(rèn)為，對標(biāo)全球，中國商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)仍處于初級發(fā)展階段，強(qiáng)調(diào)“金融交易”而非“運(yùn)營管理”屬性。具體表現(xiàn)為：參保主體以個(gè)人為主，企業(yè)滲透率不足；產(chǎn)品形態(tài)集中于健康體的短期醫(yī)療險(xiǎn)，相對局限；服務(wù)管理“重銷售、重規(guī)模”，在專業(yè)化管理和運(yùn)營上能力不足；醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)仍在起步，商保話語權(quán)低；數(shù)據(jù)科技體系化不足，未發(fā)揮數(shù)據(jù)價(jià)值。

如何面對挑戰(zhàn)、把握商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的機(jī)遇？BCG認(rèn)為可以針對上述五大痛點(diǎn)，從以下五大領(lǐng)域著手：

針對參保主體，可開發(fā)團(tuán)險(xiǎn)潛力。凱撒家庭基金會(huì)2020年統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，美國目前56%的人口擁有商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，其中近90%為雇主投保的短期團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)。而中國70%的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)來自個(gè)人投保，以短期中低端保障為主。企業(yè)投保多為國企、外企和大型民企，覆蓋人數(shù)有限。“未來，我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)從需求分析、目標(biāo)設(shè)計(jì)和設(shè)計(jì)要求三大維度入手。通過理解不同的企業(yè)性質(zhì)、行業(yè)類型和員工結(jié)構(gòu)的特性，以最大化福利感知度為核心目標(biāo)，提供模塊化保障內(nèi)容和流暢的服務(wù)支持體系。”BCG稱。

針對產(chǎn)品形態(tài)，BCG則認(rèn)為，在政策支持下，美國和德國在非標(biāo)體（即高風(fēng)險(xiǎn)人群、老年人群、疾病人群等）和長期保障上發(fā)展更為成熟。隨著中國醫(yī)療險(xiǎn)市場深化發(fā)展，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)也將發(fā)生轉(zhuǎn)變。低端醫(yī)療險(xiǎn)和短期百萬醫(yī)療作為市場的中低端先發(fā)產(chǎn)品，已經(jīng)進(jìn)入增長平臺(tái)期。而專病險(xiǎn)等特殊人群保險(xiǎn)、長期醫(yī)療險(xiǎn)、城市普惠險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)將成為未來四大潛在重點(diǎn)發(fā)展險(xiǎn)種。但創(chuàng)新險(xiǎn)種的發(fā)展也同樣要求保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)、渠道和運(yùn)營進(jìn)行全面能力提升，進(jìn)而推出有競爭力、有規(guī)模、有增長的創(chuàng)新產(chǎn)品。

針對服務(wù)管理，根據(jù)BCG對國內(nèi)消費(fèi)者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，市場對健康險(xiǎn)提供的服務(wù)滿意度較低，認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給不足。未來保險(xiǎn)公司需成為主導(dǎo)方，建立流程標(biāo)準(zhǔn)，與不同環(huán)節(jié)主體明確合作模式和利益分配原則。從醫(yī)療服務(wù)、治療決策和預(yù)防疾病逐層向上演進(jìn)。通過更多事前介入，節(jié)約賠付支出，提高老客交叉銷售和新客獲取。

針對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，BCG數(shù)據(jù)顯示，國外領(lǐng)先保險(xiǎn)公司通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，提升對診療治療和費(fèi)用的管控。根據(jù)對照研究，整體賠付成本下降30%以上。而目前中國醫(yī)院體系中，醫(yī)療資源高度集中于公立醫(yī)院，商保缺乏話語權(quán)，難以介入診療方案的制定和費(fèi)用控制。商業(yè)保險(xiǎn)公司未來應(yīng)點(diǎn)面結(jié)合，可通過與高端私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立三甲醫(yī)院（國際部），探索與有創(chuàng)新動(dòng)力的“次頭部公立醫(yī)院大眾部”等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，選擇適宜的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)發(fā)展路徑。

在數(shù)據(jù)科技方面，根據(jù)BCG觀察，通過保險(xiǎn)和醫(yī)療兩大類型數(shù)據(jù)的應(yīng)用，國外保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)了10%~30%的成本下降。而醫(yī)療數(shù)據(jù)目前仍是國內(nèi)保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)科技發(fā)展上的主要瓶頸，表現(xiàn)為醫(yī)院和商保之間數(shù)據(jù)獲取難度大、數(shù)據(jù)系統(tǒng)化和治理不足等。BCG認(rèn)為，國內(nèi)險(xiǎn)企應(yīng)以系統(tǒng)的數(shù)據(jù)治理體系建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施完善和數(shù)據(jù)合作探索，推動(dòng)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的產(chǎn)品和業(yè)務(wù)升級。例如通過PPP公私合作，嘗試醫(yī)療數(shù)據(jù)的創(chuàng)新試點(diǎn)合作和場景應(yīng)用；又如系統(tǒng)性建立數(shù)據(jù)治理體系等。